VAGINOPLASTIA SEGÚN TÉCNICA DE INVERSIÓN PENEANA

¿En qué consiste la técnica de inversión peneana?

El procedimiento estándar de la vaginoplastia consiste en realizar una neovagina cutánea mediante la piel invertida del pene y del escroto. El objetivo es crear un complejo genital tan femenino como sea posible tanto desde un punto de vista anatómico como estético y funcional.

La vagina reconstruida tiene unas dimensiones variables que están en función de tres características de la paciente transexual: el tamaño del pene; la elasticidad de la piel; y la altura de la paciente que determina la cavidad para alojar la nueva vagina. Además, el Dr. Mañero y su equipo utilizan el injerto de escroto para aumentar la profundidad vaginal, por lo que la cantidad y tipo de escroto también serán importantes a la hora de determinar la profundida de dicha vagina.

¿Quién puede someterse a la vaginoplastia por inversión peneana?

Será el cirujano junto con su equipo médico quien decida la técnica más adecuada. Aunque, la paciente dispodrá de toda la información para poder tomar parte en la decisión final sobre la técnica a escoger.

Por norma general, cualquier paciente transexual que, cumpliendo con los estándares asistenciales, decida someterse a una vaginoplastia, ésta será la primera técnica a tener en cuenta. Para poderse someter a una vaginoplastia por inversión peneana la paciente transexual deberá tener un pene con unas dimensiones mínimas ( debe medir más 12 centímetros estirando la piel del pene y contando desde el ángulo peno-cúbico a la punta del prepucio) y una buena calidad de la piel peneana. En todo caso siempre será el cirujano quien debe valorar todas las circunstancias así como el historial médico de la paciente y la idoneidad de la técnica a seguir.

Los preparativos

El abandono del tratamiento hormonal

La paciente deberá abandonar el tratamiento de hormonación unas 4 semanas antes de la intervención, ya que los estrógenos (hormonas femeninas) en sangre aumentan el riesgo de padecer una trombosis venosa profunda (coágulos de sangre en el interior de las venas) con los riesgos y problemas que esto comporta. El proceso de descenso hormonal debe ser progresivo, es decir, la paciente deberá reducir la cantidad de estrógenos de manera paulatina, poco a poco. Durante 4 semanas antes de la intervención, la paciente deberá de abstenerse completamente de tomar ningún tipo de hormonación.

Los efectos de este abandono hormonal serán evidentes para la paciente. Aunque varía mucho de una persona a otra, los síntomas van desde cambios bruscos de humor, mareos y náuseas, hasta la aparición de signos claramente masculinos (vello facial, erecciones involuntarias, etc.). Al poco tiempo la situación se normaliza y el posible malestar desaparece. Cuanto más paulatino es el descenso hormonal, más llevadero es el cambio.

El ingreso

La paciente ingresará un día antes de la intervención en el centro hospitalario. A lo largo de ese día se le realizarán los controles pertinentes y una limpieza de colon (intestino grueso) con la toma de laxantes y preparados antibióticos, ya que durante la cirugía éste queda expuesto a ser lesionado y es preferible que esté limpio y lo más libre de bacterias posible.

La intervención

La vaginoplastia por inversión peneana requiere un ingreso mínimo de una semana, de esta manera el equipo médico puede llevar un mejor control sobre la evolución de la paciente.

La intervención suele durar entre 5 y 6 horas, más los tiempos de preanestesia, preparación de la paciente y recuperación inmediata después de la cirugía. Siempre se realiza bajo anestesia general, exceptuando algún caso excepcional que se realiza bajo raquianestesia.

La operación se inicia abriendo el pene con un corte en la línea media dejando los cuerpos cavernosos y el pedículo vasculonervioso a la vista. Parte del glande se usará para formar el clítoris, mientras que la mayor parte de la piel del pene es recolocada para formar las paredes vaginales. El resto de los elementos peneanos que comprenden los cuerpos cavernosos (cuya función es la erección) y parte de la uretra peneana son eliminados.

La uretra (o conducto urinario) es acortada y se redirige para emerger en su posición normal, esto es justo delante de la nueva apertura vaginal. El exceso de tejido eréctil de alrededor de la uretra se elimina en parte para evitar que aumente de tamaño durante la excitación sexual y pueda así impedir la correcta apertura de la vagina. En los casos en que es posible, el Dr. Mañero utiliza buena parte de la uretra para forrar los labios menores y paredes internas de la vulva vaginal, dándole así una apariencia de mucosa rosácea más semejante a la vulva femenina.

Los cordones espermáticos son seccionados y los testículos, eliminados, aunque la piel del escroto que los envuelve y la piel de las áreas circundantes se usarán para formar los labios mayores y menores. El escroto sobrante, tras reconstruir los labios mayores, se utiliza par formar un tubo de piel que se añade a la porción final del pene para aumentar la profundidad vaginal en algunos centímetros.

El espacio anatómico donde se situará la vagina se encuentra entre la vejiga urinaria y el recto (parte final del intestino grueso). Esta es la parte técnicamente más compleja, pues existe el riesgo de perforar el intestino.

Una vez formado el espacio donde se localizará la vagina, se colocará la piel peneana invertida formando así las paredes vaginales. La profundidad vaginal depende de cada paciente y los elementos que la determinan son la cantidad de piel peneana disponible (que dependerá del tamaño inicial del pene y de la cantidad de piel escrotal para injertar) y la disposición anatómica de los órganos internos, aunque la profundidad debemos intentar que no sea inferior a los 15 centímetros. Una vez fijada la vagina, se coloca un apósito especial que mantiene la piel invertida dentro de la cavidad vaginal hasta que ésta cicatrice.

La siguiente fase de la cirugía consiste en reconstruir el clítoris con la porción de glande que se ha conservado junto con sus nervios y vasos sanguíneos con el objetivo de mantener la sensibilidad y la capacidad de una satisfacción sexual plena. El clítoris se fijará por encima del meato uretral y se realizará un capuchón que lo cubrirá.Esto último se realiza durante la intervención o posteriormente.

La cirugía se finaliza tras reconstruir los labios vaginales: parte de la piel del escroto se convierte en los labios mayores y, si existe piel sobrante, se puede formar dos pliegues adicionales que simulan los labios menores y un capuchón para el clítoris. (En la mayoría de los casos se puede realizar toda la cirugía en un solo tiempo, pero en algunos casos especiales, la cirugía de estética vaginal puede posponerse hasta una segunda intervención).
Después se colocan los vendajes compresivos y dos drenajes que se mantendrán durante las siguientes 48 horas.

La recuperación

El taponamiento vaginal que se coloca durante la intervención se retira en dos fases. La sonda vesical se mantiene hasta el décimo día por lo que la paciente es dada de alta con dicha sonda.
Transcurridos unos siete días desde el ingreso, un miembro del equipo médico le dará el alta médica e instruirá a la paciente en la técnica de la dilatación. Para ello se le proporcionará dos dilatadores de diferentes tamaños..
Una vez en casa, la paciente deberá ponerse en contacto con el facultativo que supervisa su tratamiento hormonal para reiniciarlo (pasado unas 4 semanas) y reajustar la dosis. En ningún caso, la paciente reajustará por sí misma las dosis de hormonación ya que esto podría suponerle problemas de salud.

Posibles complicaciones

Las posibles complicaciones a las que está expuesta la paciente después de la intervención pueden aparecer en el post-operatorio inmediato:

O en el post-operatorio tardío:

Un miembro del equipo médico le indicará a la paciente cómo evitar estas posibles complicaciones y cómo actuar en caso de que éstas aparezcan.

Los resultados

Después de la vaginoplastia y de su recuperación, la paciente tendrá una vagina funcional, anatómica, estéticamente similar a la de una mujer biológica. Esta nueva vagina será apta para mantener una actividad sexual satisfactoria, libre de cicatrices dolorosas, con sensibilidad suficiente para proporcionar estímulo erógeno satisfactorio durante las relaciones sexuales.

¿En qué consiste la técnica del colgajo rectosigmoidal pediculado o profundidad vaginal?

La vaginoplastia con colgajo rectosigmoidal pediculado es un procedimiento quirúrgico que consiste en utilizar una sección del intestino grueso terminal (colon sigmoide) para proporcionar una neovagina.

¿Quién puede someterse a la profundidad vaginal?

El cirujano, junto con su equipo médico, será quien decida la técnica más adecuada para cada paciente atendiendo a sus características físicas y su historial médico.
La técnica del colgajo rectosigmoidal pediculado suele realizarse en los casos en que el procedimiento de inversión peneana resulta inviable. Esto suele suceder cuando el pene con la piel estirada mide menos de 12 centímetros; cuando la paciente ha sido circuncidada; o cuando la paciente ya ja sido operada anteriormente pero sin conseguir profundidad vaginal.

Los preparativos

El abandono del tratamiento hormonal
La paciente deberá abandonar el tratamiento de hormonación unas 4 semanas antes de la intervención, ya que los estrógenos (hormonas femeninas) en sangre aumentan el riesgo de padecer una trombosis venosa profunda (coágulos de sangre en el interior de las venas) con los riesgos y problemas que esto comporta. El proceso de descenso hormonal debe ser progresivo, por lo que se aconseja empezar a disminuir la dosis una semana antes de iniciar las cuatro semanas de abstención hormonal.

Los efectos de este abandono hormonal serán evidentes para la paciente. Aunque varía mucho de una persona a otra, los síntomas van desde cambios bruscos de humor, mareos y náuseas, hasta la aparición de signos claramente masculinos (vello facial, erecciones involuntarias, etc.). Al poco tiempo la situación se normaliza y el posible malestar desaparece. Cuanto más paulatino es el descenso hormonal, más llevadero es el cambio.

Pruebas clínicas

Además de los análisis anteriormente relacionados, antes de la intervención será necesario realizar una colonoscopia. La colonoscopia es un estudio que se realiza, bajo sedación, introduciendo una microcámara en el intestino y, de esta manera, el equipo médico puede conocer el estado en que se encuentra la porción de intestino que se va a trasplantar.

El ingreso

Tres días antes del ingreso, el equipo médico pautará una dieta que facilitará la limpieza del colon. La paciente deberá seguirla escrupulosamente para facilitar la intervención.

La paciente ingresará un día antes de la intervención en el centro hospitalario. A lo largo de ese día se le realizarán los controles pertinentes y una limpieza de colon (intestino grueso) mediante enemas, para que esté limpio y lo más libre de bacterias posible.

La intervención

La profundidad vaginal requiere un ingreso mínimo de 7 a 10 días, de esta manera el equipo médico puede llevar un mejor control sobre la evolución de la paciente.

La intervención suele durar entre 7 y 9 horas, más los tiempos de preanestesia, preparación de la paciente y recuperación inmediata después de la cirugía, y siempre se realiza bajo anestesia general.

La operación empieza con una incisión de Pfannenstiel (la misma que se utiliza durante una cesárea) en el abdomen, lo que permite que el cirujano pueda intervenir en la cavidad abdominal.
Se separa y seccionan de 18 a 20 centímetros de colon sigmoide, provisto de un pedículo vascular, y se desplaza hacia la zona del periné. En esta zona se crea previamente un túnel desde el periné hasta dentro del abdomen. El resto del colon seccionado se empalma para que pueda seguir realizando su función una vez haya finalizado la intervención.

El resto de la intervención (en cuanto a los testículos, el acortamiento de la uretra y la estética vaginal) se desarrolla de forma idéntica a la técnica de inversión peneana.

La recuperación

Hasta pasados dos o tres días, el intestino no recuperará su motilidad, por lo que no será hasta entonces cuando se iniciará la ingesta oral. Durante la operación, se colocará a la paciente una sonda urinaria que no se le retirará hasta el décimo día.
Las curas y las dilataciones se empezarán en el quinto día después de la intervención, un miembro del equipo médico instruirá a la paciente en la técnica de la dilatación. Para ello se le proporcionará dos dilatadores de diferentes tamaños y un kit de pera vaginal, que deberá empezar a utilizar cuando le indique el médico.
Una vez en casa, la paciente deberá ponerse en contacto con el facultativo que supervisa su tratamiento hormonal para reiniciarlo (pasado unas 4 semanas) y reajustar la dosis. En ningún caso, la paciente reajustará por sí misma las dosis de hormonación ya que esto podría suponerle problemas de salud.

Posibles complicaciones

Las posibles complicaciones a las que está expuesta la paciente después de la intervención son las mismas que en la técnica de inversión peneana. Es decir, pueden aparecer en el post-operatorio inmediato:

O en el post-operatorio tardío:

Además, cabría sumarle la posibilidad de un fallo en la sutura del colon, lo que requeriría de una reintervención; y también cabría la posibilidad de que la nueva vagina se necrose por falta de aporte sanguíneo a través del pedículo vascular.

Un miembro del equipo médico indicará a la paciente cómo evitar estas posibles complicaciones y cómo actuar en caso de que éstas aparezcan. Ante cualquier duda o anomalía después de la intervención, la paciente debe consultarlo al médico, para que éste pueda diagnosticarlo y darle una solución.

Visitas postoperatorias

Es muy importante no saltarse ninguna de las visitas postoperatorias con el cirujano o con algún miembro del equipo médico. Sólo ellos podrán valorar la evolución de la recuperación de la vaginplastia. Por norma general, una vez se le haya dado el alta hospitalaria (que no médica), se citará a la paciente para la próxima visita que se realizará más o menos al cabo de una semana. Durante ese tiempo (y en lo sucesivo) la paciente dispondrá un télefono de apoyo postoperatorio para solucionar cualquier duda que puediera surgir.
Los siguientes controles médicos serán, aproximadamente, al mes, a los seis meses y al año de la intervención.

Hormonación

Los tratamientos hormonales son muy importantes en el cambio de sexo, tanto en el proceso de transición anatómico como en el psicológico de adultos con trastornos de la identidad sexual. Desde el punto de vista médico, estas hormonas son necesarias para la rehabilitación la persona en su nuevo género.

Cuando el paciente sigue el tratamiento prescrito por el especialista, un médico endocrino, - puede ser de estrógenos, progesterona o agentes bloqueantes de la testosterona - la mujer transexual se siente y tiene un aspecto más similar a los miembros del género que desea tener.
Durante el tratamiento hormonal el paciente experimenta los siguientes cambios:

Todo paciente que desee someterse a una cirugía de reasignación sexual (CRS) deberá someterse durante un periodo mínimo de nueve meses a un año a un tratamiento hormonal, dirigido por un endocrino.

Aunque existen casos de abandono de la hormonación después de la CRS, suele ser necesario mantener el tratamiento durante toda la vida, aunque en dosis mucho más bajas después de la intervención. Será siempre el endocrinólogo quien decida la dosis a tomar. Es preciso recordar que una dosis excesiva puede provocar problemas hepáticos, mientras que no llegar a los mínimos o abandonar totalmente la hormonación puede acarrear osteoporosis, entre otros problemas.

Análisis psicológico-psiquiátrico

El control psicológico de la paciente es indispensable para diagnosticar un caso real de transexualidad y descartar trastornos parciales o transitorios de identidad de género, así como otras alteraciones psiquiátricas con percepción de la realidad alterada.

El profesional de la salud mental -psicólogo o psiquiatra- es quien debe guiar a la paciente en la aceptación del nuevo rol femenino. Y quien valorará la idoneidad o no de seguir con los siguientes tratamientos: hormonación y Cirugía de Reasignación Sexual.

Además, el psicólogo o psiquiatra puede exigir que la paciente siga una psicoterapia durante el periodo de experiencia de vida real.

Aceptación del rol femenino

La Cirugía de Reasignación Sexual produce unos cambios irreversibles. Por ello es tan importante que la transexualidad del paciente sea real, y no una disfunción transitoria.

Antes de la CRS es imprescindible haber superado con éxito la experiencia en la vida real durante al menos 12 meses de forma continuada. La existencia de periodos de regreso al género original puede indicar indecisión sobre si la paciente desea someterse a la intervención o no. En estos casos no debe realizarse la CRS y el profesional de la salud mental debe volver a evaluar a la paciente.

¿Qué es la aceptación de rol o la experiencia en la vida real?

La aceptación de rol significa que la paciente debe vivir, durante un mínimo de un año continuo, como una persona del género al que desea pertenecer, es decir, deberá comportarse como una mujer en todas y cada una de las situaciones que se le presenten diariamente y convertir esta circunstancia en el eje de su vida cotidiana. Para ello la paciente deberá cambiar (si no lo ha hecho ya) su nombre por uno femenino, su forma de vestir y arreglarse, su manera de comportarse y hablar (en género femenino al hablar de una misma), etc.

Esto puede suponer algunos problemas al principio, sobre todo en el entorno laboral, en el familiar y en el entorno de amistades. Pero este es un paso imprescindible en cualquier diagnóstico de transexualidad, tanto si la paciente decide finalmente intervenirse como si sólo desea hacer el tratamiento hormonal.

Referencias para el cirujano

Antes de someterse a la intervención de reasignación sexual es necesario cumplir con ciertos requisitos, ya que los cambios a los que se afronta la paciente son irreversibles. Por tanto, los siguientes requisitos son indispensables antes de dar el paso a la Cirugía de Reasignación Rexual:

La visita con su cirujano

Tanto la primera visita con el cirujano como las siguientes son muy importantes, por lo que la paciente no debe saltarse ninguna. Durante la consulta el cirujano realizará un completo historial médico y mandará realizar las pruebas que crea necesarias.

Serán necesarias varias visitas previas con su cirujano para aclarar el mayor número de dudas posibles, así como para poder realizar las exploraciones necesarias que determinen el tipo de intervención que se debe realizar, así como las expectativas de dicha operación y las del paciente.

Es imprescindible confiar en el cirujano que le va a intervenir y plantearle de manera franca qué esperas de la intervención y escuchar su opinión y su consejo.

De la misma manera, la paciente debe esperar que el cirujano la escuche cuando hable de sus síntomas, sus dilemas y su vida. De esta manera la relación médico - paciente se afianza.

Durante la consulta el cirujano indicará a la paciente cómo prepararse: cuándo y cómo dejar el tratamiento hormonal, qué pruebas debe realizarse, medicamentos que deberás tomar o dejar de tomar, etc.; y le explicará con todo detalle como se va a desarrollar todo el procedimiento: el tipo de anestesia que usará, los riesgos y limitaciones en su caso concreto, etc. Este es el momento para que la paciente plantee sus incertidumbres y que aclare cualquier tipo de duda.

Cuando el paciente reside fuera de España

En el caso de los pacientes residentes fuera del país, se organizan las visitas preoperatorias de manera más seguidas. Esto permite acortar el periodo explorativo y facilitar así su pronto regreso a su país de residencia. Cuando se da esta circunstancia, es aconsejable facilitar el teléfono de algún médico de confiaza del país donde vive el paciente, para que el equipo de la Unidad de Género se pueda poner en contacto para formar, en lo posible, el seguimiento de nuestros pacientes.

Pruebas preoperatorias
Como en cualquier intervención, antes de la cirugía de reasignación sexual la paciente deberá someterse a ciertas pruebas clínicas que pongan de manifiesto el estado de salud real. Estas pruebas son:

El cirujano también puede pedir otras pruebas que crea convenientes atendiendo al historial médico de la paciente y siempre en beneficio de su salud.

Todos los datos del historial médico, incluso los análisis, son absolutamente confidenciales y sólo conocerán los resultados el cirujano y el paciente.

Una vez se retira el apósito vaginal, la paciente debe responsabilizarse de la limpieza y la dilatación de la vagina.

La higiene

La higiene es muy importante durante el postoperatorio, sobre todo cuando la paciente regresa a su domicilio, ya que durante su estancia en el hospital, el personal sanitario la orientará sobre cómo y cuándo hacerla. Después de la intervención, los tejidos afectados están inflamados y son propensos a la infección. Además, la vagina es de por si más susceptible a las infecciones que los genitales masculinos. Por todo ello, la paciente deberá mantener una escrupulosa higiene diaria.

El aseo

La zona de la vagina debe permanecer lo más limpia posible, para ello la paciente utilizará paños o compresas higiénicas para retener las secreciones postoperatorias. La compresa deberá renovarse cada poco tiempo para que la zona permanezca lo más limpias y seca posible.

Después de ir al baño, la paciente deberá limpiar la zona con cuidado y siempre siguiendo el movimiento de delante a atrás, para evitar infecciones.
Durante las primeras semanas después de la vaginoplastia, se debe tener mucho cuidado durante la evacuación intestinal, un esfuerzo excesivo podría interferir en el progreso de la vagina.

El baño

Es recomendable hacer dos o tres baños diarios antes o después de las dilataciones, como prefieran las pacientes. Aunque es recomendable empezar por un baño antes y otro después, al menos durante las primeras semanas.

El baño puede hacerse con la ducha, utilizando jabones neutros y aclarando después con abundante agua. Hasta que la zona no esté curada, la paciente no podrá sumergir mucho rato la zona afectada, así como deberá evitar los geles perfumados, las burbujas y aceites de baño.

La ducha vaginal (Sólo en la técnica de inversión peneana)

Durante la ducha, la paciente deberá llevar a cabo lavados específicos dentro de la vagina para limpiar el interior en profundidad. Para ello utilizará un kit con una solución de agua y Betadine ( 1500 ml de agua + 25 ml de Betadine).

Objetivo

La dilatación es imprescindible para evitar la estenosis de la vagina de forma irreversible (acortamiento en la longitud y la anchura de la nueva vagina como consecuencia del proceso de cicatrización) y dilatar el diafragma pélvico. Es muy importante su práctica de forma adecuada y diaria para asegurar el éxito de la vaginoplastia.
Él diafragma pélvico está formado por un grupo de músculos que se deben adaptar a la nueva anatomía. Para conseguirlo se proporciona a la paciente dos dilatadores de distinto tamaño. Dichos dilatadores son cilindros de plástico con una punta redondeada para prevenir cualquier lesión interna.

El proceso de dilatación

El proceso de dilatación debe iniciarse con el dilatador de menor diámetro. Antes de usarlo, se colocará pomada de Betadine con algún lubrificante, si fuera necesario, en la parte anterior del cilindro (la punta).

Antes de empezar, es necesario que la paciente esté relajada: en un lugar tranquilo, sin prisas y sin temor a que alguien pueda interrumpirle, la tensión puede hacer más difícil e incómoda la dilatación. Escogerá una posición cómoda estirada o semiincorporada en la cama, por ejemplo. La manera más sencilla para empezar es con las piernas dobladas y abiertas, ya que de esta manera la vulva queda abierta.

Gracias a un pequeño espejo de tocador -que situará entre las piernas- la paciente podrá encontrar la obertura. En esta posición, se colocará la parte redondeada del dilatador -con el Betadine y el lubrificante- en un ángulo de unos 40º- 50º respecto a la horizontal y se deslizará el cilindro con delicadeza. A medida que se va introduciendo el dilatador en la vagina, se debe ir reduciendo el ángulo hasta que quede más o menos paralelo a la horizontal. Es normal encontrar una pequeña resistencia inicial molesta o incluso dolorosa, al introducir el dilatador, es el diafragma pélvico que no está habituado a esta nueva sensación.

Una vez introducido el dilatador, no se girará sobre él para no dañar el interior de la vagina, y se mantendrá de 3 a 5 minutos -a medida que pasen los días se irá aumentando el tiempo de manera progresiva hasta llegar a los 10 minutos. Mientras el dilatador está completamente alojado en la vagina, es conveniente presionar levemente para dilatar el fondo de ésta.

Una vez ha pasado el tiempo recomendado, retirar el dilatador pequeño con suavidad y disponerse a hacer el mismo proceso con el dilatador de mayor diámetro. La paciente deberá empezar por mantenerlo 1 o 2 minutos, al cabo de 3 días el tiempo habrá aumentado hasta los 5 o 6 minutos, y éste se irá alargando hasta los 10 minutos en los días posteriores.

La paciente debe ser muy cuidadosa durante todo el proceso, no intentando forzar con la idea de agrandar más la vagina, ya que el esfuerzo podría provocar lesiones irreversibles que harían disminuir el tamaño de la misma. De la misma manera, la paciente no debe dejar de dilatar ni un solo día hasta los seis meses, pues sería muy contraproducente.

Tras la dilatación es recomendable tomar un baño para limpiar los restos de Betadine y lubrificantes. Hay pacientes que también toman el baño justo antes de empezar para relajarse (que deberá ser sin sales, espumas o aceites).

La dilatación, entendida como el uso de ambos dilatadores, debe continuar siempre, con la frecuencia que se indica en la tabla siguiente:[clic]

Durante las semanas siguientes a la CRS es muy importante no realizar esfuerzos, sobre todo físicos, para que el cuerpo se recupere lo antes posible. De hecho se aconseja no levantar peso durante los primeros meses después de la intervención, ni siquiera el de las bolsas de la compra. Esto no significa que la paciente deba permanecer continuamente en cama hasta su total recuperación, a menos que esté cansada y así lo desee. Es más, pasada la primera semana ya podrá realizar algunas actividades cotidianas, previamente aconsejadas por su médico.

Para que la paciente sepa qué puede o no hacer, se ha elaborado una pequeña guía de actividades orientativas con los tiempos prudenciales para realizarlas.